高血压患者应该在什么时间量血压?量几次? 初始阶段:初诊高血压或初始家庭血压测量者,应该每天早(6:00?~9:00)和晚(18:00~?21:00)各测 1 次,每次测量 2 次,间隔 1 分钟,取均值。连续自测 7d,去除第 1d 血压值,就算后 6 天血压平均值作为评估治疗的参考(对于个别无法完成连续 7d 血压测量的,建议至少连续测量 3d,以后 2d 血压平均值作为参考值)。 治疗及随访阶段:如血压稳定且达标则每周自测 1 天,早晚各 1 次;如血压不稳定或未达标,则应加大频率。 随访阶段为长期观察,每三个月重复一次初始阶段的频率,即早晚各测 1 次,连续 7 天。 早上测血压最好在起床后、服降压药和早餐前、排尿后,固定时间自测坐位血压;晚上建议测量晚饭后、洗浴后、服药后的「就寝前血压」。 坐着量还是站着量?量左手还是右手? 最常采用坐位或仰卧位,老年人及糖尿病或某些疾病患者易出现体位性低血压,需要时可测量站立位血压,站立位血压应在卧位改为站立 3 min 后进行。 初次测量两侧上臂(肱动脉)血压,往后选取血压高的一侧进行测量。 当两臂血压(收缩压)差值>20 mmHg 时,建议进行四肢血压测量。 穿什么衣服测血压才准确? 衣服会影响血压测量的结果,因此要求测血压的上臂衣服应尽量脱去或厚度<0.5 cm。衣服过厚时,隔着衣服测得的血压要比裸露上臂高一些,而将衣袖捋起来后测得的血压则比裸露上臂的低一些。 同时,袖带的下缘在肘窝的上方 2~3 cm,以能塞进 2 个指头为松紧适度。袖带绑得太紧,测得的血压值偏低;绑得太松可使测得的血压偏高。 可以边打电话边测血压吗? 不可以!测血压前 30 min 内不喝咖啡或酒,不剧烈活动,心绪平稳;排空膀胱;静坐休息,测量前至少休息 5 min。 坐在有靠背的椅子上,并将绑有袖带的上臂放于桌面上,使上臂气囊位置与右心房在同一水平(坐位:胸骨中部#第四肋水平;卧位:腋中线),两脚放松、落地。(如果上臂位置低于右心房水平,测得值偏高;上臂低于心脏水平,测得值偏低) 正确识别家庭血压的阈值及治疗目标 有客观真实记录的非同日 3 次家庭血压 ≥ 135 和(或)≥ 85 mmHg 的可考虑诊断为高血压(家庭血压 135/85 mmHg 相当于诊室血压的 140/90 mmHg)。 普通高血压患者降压治疗的血压目标:家庭血压应是<135/85 mmHg。 特殊人群、特殊状态下血压测量小贴士 1. 对上臂过于粗壮的肥胖者在没有合适的袖带选用时,可将袖带置于前臂上部,听诊桡动脉搏动测压。此时应当特别注意前臂的位置与心脏同高。 2. 如果左右上臂均不适合于血压测量,可以考虑使用下肢。将袖带绑于小腿下端,监听足背动脉血压,95% 的患者可以测得踝部血压。 3. 对伴有精神焦虑、抑郁或擅自改变治疗方案的患者,不建议进行家庭血压监测。
妊娠期高血压疾病是产科常见疾患,占全部妊娠的5%~10%,是孕产妇死亡的重要原因。其主要症状有高血压、蛋白尿、水肿等。妊娠期高血压疾病治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生,降低母胎围生期病率和死亡率,改善母婴预后。 一、分类:按发病基础、脏器损害程度将妊娠期高血压疾病分为五类,即妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压伴子痫前期、慢性高血压。 二、治疗原则、目标及策略 妊娠高血压治疗目的是保障母婴安全和妊娠分娩的顺利进行,减少重度子痫前期和子痫等并发症,降低母儿围产期病率和死亡率,改善围产结局。 治疗基本原则:是休息、镇静、预防抽搐、有指征地降压和利尿、密切监测母儿情况,适时终止妊娠。 目标血压:孕妇未并发器官功能损伤,收缩压应控制在130~155 mmHg为宜,舒张压应控制在80~105 mmHg;孕妇并发器官功能损伤,则收缩压应控制在 130~139 mmHg,舒张压应控制在 80~89 mmHg。降压过程力求血压下降平稳,不可波动过大,且血压不可低于 130/80 mmHg,以保证子宫-胎盘血流灌注。在出现严重高血压,或发生器官损害如急性左心室功能衰竭时,需要紧急降压到目标血压范围,注意降压幅度不能太大,以平均动脉压(MAP)的10%~25%为宜,24~48 h达到稳定。 治疗策略:对于妊娠高血压患者,推荐血压≧150/100mmHg启动药物治疗,治疗目标是血压<150/100mmHg。若没有蛋白尿及其他脏器损伤,也可考虑血压≧160/110mmHg时候启动药物治疗。避免将血压降至130/80mmHg以下。 三、治疗措施: (一)、非药物治疗:主要是适当活动,精神放松,调理好休息和饮食,应注意休息,以侧卧位为宜;保证摄入足量的蛋白质和热量;适度限制食盐摄入,建议每天食盐6克左右,过度限制食盐容易导致血容量底下,影响胎盘灌注。 (二)、药物治疗:常用降压药物有肾上腺素能受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂及中枢性肾上腺素能神经阻滞剂等药物。常用口服降压药物有拉贝洛尔、甲基多巴、硝苯地平或硝苯地平缓释片等;如口服药物血压控制不理想,可使用静脉用药,常用有:拉贝洛尔、酚妥拉明; 孕期一般不使用利尿剂降压,以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向,不过,对于严重高血压,若其他药物效果不好,也可加用小剂量双勤利尿剂氢氯噻嗪。不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪。硫酸镁不作为降压药使用。妊娠中晚期禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。 1.甲基多巴:甲基多巴是左旋多巴的类似物,在脑内转化为甲基去甲肾上腺素和甲基肾上腺素,兴奋中枢α2受体,同样使去甲肾上腺素释放减少,使血管扩张而降压。用法:口服,250mg/次,分2~3次/日。每2天调整剂量一次,至达预期疗效。一般晚上加量以减少药物的过度镇静作用。若与噻嗪类利尿药合用需减量,起始剂量控制在500mg/日,但利尿药剂量可不变。维持量0.5-2g/日,分2-4次口服,最大剂量不宜超过3g/日。因甲基多巴作用时间较短,停药后48小时内需给予其它降压治疗。用药2-3个月后可产生耐药性,给利尿剂可恢复疗效。 2. 拉贝洛尔:为α、β肾上腺素能受体阻滞剂。降压原理是阻断肾上腺素受体,减慢窦性心律,减少外周血管阻力。 用法:50~150 mg口服,3~4次/d。静脉注射:初始剂量20 mg,10 min后如未有效降压则剂量加倍,最大单次剂量80 mg,直至血压被控制,每日最大总剂量220 mg。静脉滴注:50~100 mg加入5%葡萄糖溶液250~500 ml,根据血压调整滴速,血压稳定后改口服。 3. 硝苯地平:为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂,可抑制血管平滑肌和心肌细胞的钙离子内流,对小动脉平滑肌较静脉更敏感,使外周血管阻力降低,血压下降。 用法:5~10 mg口服,3~4次/d,24 h总量不超过60 mg。紧急时舌下含服10 mg,起效快,但不推荐常规使用。缓释片20 mg口服,1~2次/d。 4. 尼莫地平:为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂,通过有效地阻止Ca2+进入细胞内、抑制平滑肌收缩,达到解除血管痉挛之目的。尼莫地平对脑动脉的作用远较全身其他部位动脉的作用强许多,并且由于它具有很高的嗜脂性特点,易透过血脑屏障,所以可选择性地作用于脑血管平滑肌,扩张脑血管,增加脑血流量,显著减少血管痉挛引起的缺血性脑损伤。此外尚具有保护和促进记忆、促进智力恢复的作用。 用法:20~60 mg口服,2~3次/d。静脉滴注:20~40 mg加入5%葡萄糖溶液250 ml,每天总量不超过360 mg。 5. 尼卡地平:为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法:口服初始剂量20~40 mg,3次/d。静脉滴注:每小时1 mg为起始剂量,根据血压变化每10分钟调整用量。 6. 酚妥拉明:为α肾上腺素能受体阻滞剂。用法:10~20 mg溶于5%葡萄糖溶液100~200 ml,以10 μg/min的速度开始静脉滴注,应根据降压效果调整滴注剂量。 7. 硝酸甘油:作用于氧化亚氮合酶,可同时扩张静脉和动脉,降低心脏前、后负荷,主要用于合并急性心功能衰竭和急性冠状动脉综合征时的高血压急症的降压治疗。起始剂量5~10 μg/min静脉滴注,每 5~10 分钟增加滴速至维持剂量 20~50 μg/min。 8. 硝普钠:为强效血管扩张剂。用法:50 mg加入5%葡萄糖溶液500 ml按0.5~0.8 μg·kg -1 ·min -1缓慢静脉滴注。孕期仅适用于其他降压药物无效的高血压危象孕妇。产前应用时间不宜超过4 h。
(1)心血管疾病患者是流感重症病例的高危人群,应做好流感预防治疗工作,避免产生严重并发症。 (2)建议每年10月流感到来之前打流感疫苗,既降低流感风险,又降低心血管风险。 (3)确诊或高度怀疑流感时都应该尽快(发病 48 小时内)给予抗病毒药物治疗(常用奥司他韦 ,)同时做相关检查明确诊断及评估病情。 (4)尽量避免使用复合型感冒药。对于复合型感冒药一定明确药物组成。含有麻黄碱、氯苯那敏的药物慎用。 (5)尽早、小剂量使用对乙酰氨基酚或者萘普生退热,注意血容量、注意护胃。 (6)若需要抗组胺药物,可选择第二代 H1 抗组胺药。如氯雷他定等。避免选择第一代H1抗组胺药如氯苯那敏。 (7)服用华法林等抗凝药物的患者需要注意,奥司他韦和对乙酰氨基酚影响华法林代谢,需要监测 PT-INR。 (8)部分严重心血管疾病患者(如心衰),预防性使用抗生素可能是合理的。 本文系刘尊齐医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
拟生育高血压患者血压控制及降压药物的选择 随着人们生活水平的提高和生活节奏的加快,高血压有年轻化的趋势,越来越多的育龄人群罹患高血压。近年生育政策的调整,又使我国越来越多的高龄人群加入生育二胎的行列。生育人群中高血压如何评估和管理血压,是需要深入探讨的问题。 高血压是一种“生活方式病”,认真改变 不良生活方式,限盐、限酒、控制体重,有利于预防和和控制高血压,也是药物治疗高血压的基础。 一、拟育夫妇中男性高血压患者的药物治疗 男性高血压患者在拟生育这一特殊时期选择降压药物时,既要考虑降压本身,也要兼顾其对男性生殖能力和精子质量的影响。 1.降压药物选择 1)CCB和ACEI:拟生育的男性高血压患者优先选择CCB和ACEI类降压药物。CCB 对人类精液参数和精子功能的影响目前尚不清楚,在辅助生殖人群中,未发现服用CCB 对受精率和生育力的影响。ACEI 和ARB 对男性性功能影响的资料也很有限。多数认为给予男性高血压患者ARB 可以改善其性功能,ACEI 和ARB 对精子的作用尚不能最终明确。 2)奈必洛尔:对于上述药物有禁忌症或疗效不佳,也可选择奈必洛尔(Nebivolol),Nebivolol是一种强效、选择性的第三代β受体阻滞剂,阻滞β1受体的强度为β2受体的290倍,而比索洛尔为26倍,阿替洛尔为15倍,普奈洛尔为1.9倍。因此本品具有更高的选择性,较少导致ED 发生。 3)醛固酮受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂和β 受体阻滞剂(奈必洛尔除外):由于上述药物对男性性功能有潜在影响,在没有上述药物可选的情况下,也可选择应用。 二、拟育夫妇中女性高血压患者的药物治疗 对有妊娠计划的慢性高血压患者,如患者血压≥ 150/100 mmHg,或合并靶器官损害,建议尽早在高血压专科进行血压水平、靶器官损害状况以及高 血压的病因评估,需进行降压药物治疗的患者,一般在妊娠计划 6 个月前停用 ACEI 或 ARB 类药物,换用拉贝洛尔和硝苯地平。 三、妊娠相关性高血压 1. 启动药物治疗和目标血压:妊娠合并轻度高血压患者,尚无证据表明 药物治疗可以给胎儿带来益处或预防先兆子痫。此 类患者可进行非药物治疗,并积极监测血压,定期 复查尿常规等相关检查。因此,轻度高血压(血 压< 150/100 mmHg)可以仅进行生活方式干预;当血压≥ 150/100 mmHg,特别是合并蛋白尿等靶器官损害时,应考虑启动药物治疗 ;若无蛋白尿及其他靶器官损害等危险因素,血 压≥ 160/110 mmHg 也应启动药物治疗。血压控制目 标值< 150/100 mmHg。 2. 药物选择原则:在有效控制血压的同时应充 分考虑药物对母婴的安全性。ACEI、ARB、肾素抑制剂有致畸等不良反应,禁用于妊娠高血压患者。 3. 妊娠不同时期降压药物的选择和评估: 妊娠早期原则上采用尽可能少的药物种类和剂量,同时应充分告知患者,妊娠早期用药对胎儿重要脏器发育影响的不确定性。 妊娠 20 周后,胎儿器官已形成,降压药物对胎儿 的影响可能减弱 ;同时注意在妊娠不同时期及时更换和调整降压药物的种类。 4. 目前没有任何一种降压药物对妊娠高血压 患者是绝对安全的。除甲基多巴和氢氯噻嗪在美国 FDA 的安全性评价中属于 B 类证据外,多数降压 药物均属于 C 类证据,而氢氯噻嗪也有降低胎盘 血流量的不良反应。因此,为妊娠高血压患者选择 药物应权衡利弊,并在给药前对患者进行充分说明。《中国高血压防治指南 2010》推荐妊娠合并高血压可选药物: ①甲基多巴:0.5 ~ 3 g/d,2 ~ 4次 / 天 ; ②拉贝洛尔 :50 ~ 100 mg,3 次 / 天,最 大剂量为 2400 mg ; ③美托洛尔 :25 ~ 100 mg, 每 12 小时 1 次 ; ④氢氯噻嗪 :6.25 ~ 25 mg/d ; ⑤ 硝苯地平:5 ~ 20 mg,每 8 小时 1 次;或缓释制剂, 10 ~ 20 mg,每 12 小时 1 次 ;控释片 30 ~ 60 mg, 1 次 / 天 ; ⑥ 肼 屈 嗪 :10 mg/ 次,3 ~ 4 次 / 天, 最大剂量为 300 mg/d 5. 重度妊娠合并高血压 :可选择静脉用药或 肌内注射药物: ①拉贝洛尔:20 mg,静脉注射;1 ~ 2 mg/min 静脉滴注。 ②乌拉地尔 :10 ~ 15 mg,缓 慢静脉注射 ;静脉滴注最大药物浓度为 4 mg/ml, 推荐初始速度为 2 mg/min,并根据血压情况调整。 ③尼卡地平 0.5 ~ 1.0 μg/(kg?min),5 ~ 10 分钟 起效。 因硝普钠可增加胎儿氰化物中毒风险, 因此不建议使用,除非其他药物疗效不佳时可以考 虑使用,即使必须应用,也不应超过 3 天。 6. 对重度 先兆子痫,建议硫酸镁 5 g 稀释至 20 ml,缓慢静脉注射(5 分钟),维持量为 1 ~ 2 g/h ;或 5 g 稀 释至 20 ml,深部肌内注射,每 4 小时 1 次,总量 为 25 ~ 30 g/d。注意中毒反应。密切观察患者血压、 腱反射及不良反应,并确定终止妊娠的时机。 7. 联合用药 :若效果不理想,可联合应用甲基多巴与肼屈嗪;拉贝洛尔与肼屈嗪;或拉贝洛尔 与硝苯地平。 四、 哺乳期降压药物的推荐 一直以来都认为降压药物在乳汁中会有一定的分泌,因此,哺乳期母亲如舒张压< 100 mmHg,可不服用降压药物,如血压明显升高需服用降压药物时应停止哺乳。近年来有关乳汁中药物分泌的研究数据不断增多,认为有些降压药物在乳汁中分泌少(< 10%),可以在哺乳期用药。通常认为ACEI 在乳汁中分泌较少,可以用于哺乳期高血压女性。根据2014 日本高血压指南和美国国立卫生研究院的数据报告,可以用于哺乳期的降压药物如下: 1) CCB:硝苯地平、尼卡地平、地尔硫卓 2) 拉贝洛尔 3) β受体阻滞剂:普萘洛尔 4) 中枢降压药:甲基多巴 5) 血管扩张剂:肼屈嗪 6) ACEI:卡托普利,依那普利
冠心病患者院外运动处方 很多人误以为得了冠心病就只需静养,其实不然,不过运动对于冠心病患者来说,确实是个有讲究的事儿。 1. 冠心病不运动危害多 冠心病患者缺乏运动可造成心动过速、体位性低血压、血栓栓塞风险增加、运动耐量降低以及体能明显下降等多种不良后果。年龄增加、卧床时间长等原因均会对心肺功能及体能有不良影响,导致身体体能进一步下降,显著影响生活质量。 在家做做家务,干干工作是否可替代运动?答案是否定的,研究表明日常活动不能代替运动,经常躺着更是不利心肺功能。有目的、有计划地进行适度运动,不仅可改善血管内皮功能,稳定冠状动脉斑块,促进侧支循环建立,改善心功能,还可降低再住院率和死亡率。 2. 院外康复适应症和禁忌症 适应证 急性ST段抬高型心肌梗死;非ST段抬高型急性冠状动脉综合征;稳定性心绞痛;冠状动脉旁路移植术后;冠状动脉支架置入术后;缺血性心肌病和心脏猝死综合征。 禁忌证 不稳定性心绞痛;安静时收缩压>200mmHg或舒张压>110mmHg;直立后血压下降>20mmHg并伴有症状;重度主动脉瓣狭窄;急性全身疾病或发热;未控制的房性或室性心律失常;未控制的窦性心动过速(>120次/分);未控制的心力衰竭;三度房室传导阻滞且未置入起搏器;活动性心包炎或心肌炎;血栓性静脉炎;近期血栓栓塞;安静时ST段压低或抬高(>2mm);严重的可限制运动能力的运动系统异常;其他代谢异常。 3. 院外身体活动或运动指导 冠心病患者运动有3步: 第一是做好热身,即热身运动,多采用低水平有氧运动和静力拉伸,持续5~10分钟。 第二是开始运动,以有氧运动为主,抗阻运动为辅。有氧运动包括行走、慢跑、游泳和骑自行车等;抗阻运动包括静力训练和负重等。 有氧运动 ①类型:常用有氧运动方式有步行、慢跑、骑自行车、游泳、爬楼梯及在器械上完成的步行、踏车和划船等。出院后1个月内建议以步行为主,每次运动时间为10~60分钟。 ②时间:经历心血管事件的患者建议初始运动从15分钟开始,包括热身运动和放松运动各5分钟,运动训练5分钟/次,根据患者的体适能水平、运动目的、症状和运动系统的限制情况,每周增加1~5分钟的有氧运动时间。 ③频率:运动频率3~5次/周。 ④强度:为使患者获得心血管健康或体能益处,推荐的最小有氧运动强度是中等强度的运动。建议患者开始运动从50%的最大心率开始运动,运动强度逐渐达到80%的最大心率。通常采用心率和自我感知劳累程度来监测运动强度。除持续有氧运动外,间歇性运动训练即患者交替进行高强度和低中强度运动,比持续性运动强度的方法可更快提高身体功能储备,更有效地改善与心血管疾病相关的代谢因素。另外,需要在心脏康复医师监测下运动。随着患者运动能力增强,为达最佳运动效果运动处方须不断调整,建议出院前、出院后1个月、出院后3个月重复检测患者的心肺运动耐力,根据运动试验结果调整运动处方,以后可每6~12个月评估患者的心肺运动耐力。 抗阻运动 ①类型:冠心病的抗阻运动形式为一系列中等负荷、持续、缓慢、大肌群和多次重复的肌肉力量训练,常用的方法有徒手运动、运动器械训练和自制器械训练,包括不同重量的沙袋和500ml矿泉水瓶等。 ②频率:上肢肌群、核心肌群和下肢肌群可在不同日期交替训练;每次训练8~10个肌群,每个肌群每次训练1~4组,从1组开始循序渐进,每组10~15次,组间休息2~3分钟。老年人可增加每组重复次数(例如15~25次/组),减少训练次数至1~2组。 ③时间:每周应对每个肌群训练2~3次,同一肌群练习时间应间隔至少48小时。 ④强度:应注意训练前必须有5~10分钟的有氧运动热身,推荐初始运动强度,上肢为一次最大负荷量的30%~40%,下肢为一次最大负荷量的50%~60%,通常抗阻运动的最大运动强度不超过一次最大负荷量的80%。运动过程中须在举起时呼气,放下时吸气,避免屏气动作。 柔韧性运动 训练原则应以缓慢、可控制方式进行,逐渐加大活动范围。训练方法为每一部位拉伸时间6~15秒,逐渐增加到30秒,如可耐受可增加到90秒,期间正常呼吸,强度为有牵拉感觉同时不感觉疼痛,每个动作重复3~5次,总时间10分钟左右,每周3~5次。 神经肌肉训练 包括平衡性、灵活性和本体感觉训练。老年人摔倒危险性增高,建议将神经肌肉训练作为心血管病老年患者综合提高体适能和预防摔倒重要内容。活动形式包括太极拳、单腿站立和直线走等。每周2~3次。 第三是做好放松运动,放松运动是运动训练必不可少的一部分。通过让运动强度逐渐降低,可以保证血液的再分布,减少关节和肌肉组织的僵硬和酸痛,避免静脉回流突然减少导致运动后低血压和晕厥的风险。放松方式可以是慢节奏有氧运动的延续或是柔韧性训练,根据患者病情轻重可持续5~10分钟,病情越重放松运动的持续时间宜越长。 此外要让患者了解到热身运动和整理运动的重要性,以提高运动安全性。另外,患者还应该根据冷热、湿度和海拔变化等适时调整运动水平。
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一、高血压定义为:在未使用降压药物的情况下,非同日3次测量血压,SBP≥140 mm Hg和(或)DBP≥90 mm Hg。SBP≥140 mm Hg和DBP<90 mm Hg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史,目前正在使用降压药物,血压虽然低于140/90 mm Hg,也诊断为高血压。根据血压升高水平,又进一步将高血压分为1级、2级和3级。 另外,我国还规定了正常血压为SBP<120 mm Hg和DBP<80 mm Hg),正常高值血压为SBP 120~139 mm Hg和(或)DBP 80~89 mm Hg。 二、高血压发病的重要危险因素 1 高钠、低钾膳食 人群中,钠盐(氯化钠)摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关,而钾盐摄入量与血压水平呈负相关。膳食钠/钾比值与血压的相关性更强。膳食钠盐摄入量平均每天增加2 g,SBP和DBP分别增高2.0 mm Hg和1.2 mm Hg。我国大部分地区,人均每天盐摄入量12 g以上。 2 超重和肥胖 身体脂肪含量与血压水平呈正相关。人群中体质指数(BMI)与血压水平呈正相关,BMI每增加3 kg/m 2 ,4年内发生高血压的风险,男性增加50%,女性增加57%。身体脂肪的分布与高血压发生也有关。腹部脂肪聚集越多,血压水平就越高。腰围男性≥90 cm或女性≥85 cm,发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上。随着我国社会经济发展和生活水平提高,人群中超重和肥胖的比例与人数均明显增加。 3 饮酒 过量饮酒也是高血压发病的危险因素,人群高血压患病率随饮酒量增加而升高。虽然少量饮酒后短时间内血压会有所下降,但长期少量饮酒可使血压轻度升高;过量饮酒则使血压明显升高。在我国饮酒人数众多,部分男性高血压患者有长期饮酒嗜好和饮烈度酒的习惯,应重视长期过量饮酒对血压和高血压发生的影响。饮酒还会降低降压治疗的效果,而过量饮酒可诱发脑出血或心肌梗死。 4 精神紧张 长期精神过度紧张也是高血压发病的危险因素,长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加。 5 其他危险因素 高血压发病的其他危险因素包括年龄、高血压家族史、缺乏体力活动等。除了高血压外,心血管病危险因素还包括吸烟、血脂异常、糖尿病和肥胖等 三、高血压诊断评估 诊断性评估的内容包括以下三方面:①确定血压水平及其他心血管危险因素。②判断高血的病因,明确有无继发性高血压。③寻找靶器官损害以及相关临床情况。从而作出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心血管风险度,以指导诊断与治疗。 1、病史 应全面详细了解患者病史,包括以下内容: ①家族史:询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史。 ②病程:患高血压的时间,血压最高水平,是否接受过降压治疗及其疗效与不良反应。 ③症状及既往史:目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合征、性功能异常和肾脏疾病等症状及治疗情况。 ④有无提示继发性高血压的症状:例如肾炎史或贫血史,提示肾实质性高血压;有无肌无力、发作性软瘫等低血钾表现,提示原性醛固酮增多症;有无阵发性头痛、心悸、多汗等提示嗜铬细胞瘤。 ⑤生活方式:膳食脂肪、盐、酒摄入量,吸烟支数,体力活动量以及体重变化等情况。 ⑥药物引起的高血压:是否服用使血压升高的药物,例如口服避孕药、生胃酮、麻黄碱类滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非甾体类抗炎药、促红细胞生长素、环孢菌素以及中药甘草等。 ⑦心理社会因素:包括家庭情况、工作环境、文化程度及有无精神创伤史。 2、体格检查 仔细的体格检查有助于发现继发性高血压线索和靶器官损害情况,体格检查包括:正确测量血压和心率,必要时测量立、卧位血压和四肢血压;测量BMI、腰围及臀围;观察有无库欣面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征或下肢水肿;听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音;触诊甲状腺;全面的心肺检查;检查腹部有无肾脏增大(多囊肾)或肿块;检查四肢动脉搏动和神经系统体征。 3、实验室检查 基本项目:血液生化(钾、空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐);全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容;尿液分析(蛋白、糖和尿沉渣镜检);心电图。 推荐项目:24小时动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、餐后2小时血糖(当空腹血糖≥6.1 mmol/L时测定)、血同型半胱氨酸、尿白蛋白定量(糖尿病患者必查项目)、尿蛋白定量(用于尿常规检查蛋白阳性者)、眼底、胸部X线检查、脉搏波传导速度以及踝臂血压指数等。 选择项目:对怀疑为继发性高血压患者,根据需要可以分别选择以下检查项目:血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素、血和尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或磁共振成像(MRI)、睡眠呼吸监测等。对有并发症的高血压患者,进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。 四、高血压治疗目标 1、高血压的主要治疗目标是最大限度地降低心血管并发症的发生与死亡的总体危险,需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病 2、降压目标:在患者能耐受的情况下,逐步降压达标。一般高血压患者,应将血压降至140/90 mm Hg以下;65岁及以上老年人的SBP应控制在150 mm Hg以下,如能耐受还可进一步降低;伴有肾脏疾病、糖尿病和稳定性冠心病的高血压患者治疗宜个体化。一般可以将血压降至130/80 mm Hg以下,脑卒中后的高血压患者一般血压目标为<140/90 mm Hg。对急性期的冠心病或脑卒中患者,应按照相关指南进行血压管理 3、DBP低于60 mm Hg的冠心病患者,应在密切监测血压的前提下逐渐实现SBP达标。
(1)所有高血压患者在血压测量的同时应测量诊室静息心率,测量前至少休息5分钟,听诊和触摸脉搏计数心率时的测量时间不应短于30秒。(2)在诊室测量心率>80次/分时,建议患者进行家庭静息心率测量,同时可给予动态心率监测,以除外白大衣效应。(3)专家组建议:我国高血压患者心率干预的切点定义为静息心率>80次/分,24小时动态心率>75次/分;对高血压合并冠心病及心力衰竭患者应按照相应指南将其心率控制到靶心率。(4)对于确认高血压伴静息心率增快的患者,应首先排查引起心率增快的基础疾病及其他因素,如:贫血、甲状腺功能亢进、焦虑等,如存在宜首先针对原发疾病和因素进行治疗。(5)高血压伴心率增快者应进行非药物干预。如:渐进性地增加体育锻炼,尤其是有氧运动;进行膳食干预,控制体重,戒烟戒酒,不宜大量饮用咖啡和浓茶。(6)对高血压伴静息心率持续增快者以及高血压合并冠心病、心力衰竭、主动脉夹层及快速心房颤动(心室率增快)的患者,如经非药物治疗效果不佳,可选择兼有降压和控制心率作用的药物,如β受体阻滞剂,不能耐受者可用非二氢吡啶类CCB。应注意药物的不良反应和禁忌证。(7)优先推荐心脏高选择性长效β1受体阻滞剂(比索洛尔、美托洛尔缓释片),对肥胖、血糖增高和血脂异常患者推荐使用β和α受体阻滞剂(阿罗洛尔、卡维地洛)。